实例九:肺部严重感染,元凶不止一个?

案例信息

年龄:62岁

性别:

样本类型:血液、肺泡灌洗液

主诉:左侧胸部外伤伴疼痛两天入院

现病史:患者两天前不慎跌伤左侧胸部,感疼痛,无喘息,呼吸困难,咳嗽咳痰咯血,发热及盗汗。于2018年12月20日到医院就诊,门诊胸片提示左侧第9、10肋骨折,以“肋骨骨折”收住A院急诊科,入院后胸部CT提示:第9、10肋骨折,左下肺肺部感染。给予相关抗感染止疼治疗后,患者于2018年12月21日凌晨3时许出现呼吸困难、喘息、咳嗽、咳痰等症状,复查胸部CT提示:双下肺感染,左下肺感染较前片明显进展,给予美罗培南+莫西沙星抗感染治疗,到2018年12月21日早上查房,患者症状有所缓解,维持目前抗感染方案。到2018年12月23日,早上查房,患者喘息呼吸困难较前有所加重,伴咳嗽,咯黄色粘稠痰,低氧症状较为明显,复查胸部CT提示右侧上中下肺感染较前明显进展,左下肺感染较前有所吸收。将抗感染治疗调整为美罗培南+万古霉素。到2018年12月24日,患者喘息呼吸困难明显加重,出现严重低氧血症,以“ARDS”转入ICU治疗。

临床检测与诊断

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宏微 RPD-seq™ 检测

采集患者的血液、肺泡灌洗液样本,采用illumina高通量临床检测平台进行测序,使用赛哲自主研发“RPD-seq Server”分析平台进行生物信息分析。

血液样本检测结果如下: 细菌【见下表】,真菌【未见】,其它【未见】,病毒【未见】

表1-1 细菌

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肺泡灌洗液样本检测结果如下: 细菌【见下表】,真菌【未见】,其它【未见】,病毒【未见】

表1-2 细菌

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病情发展进程

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患病类型与依据

患病类型:
① 重型感染伴ARDS;
② 重症肺炎;
③ 多器官功能衰竭。

诊断依据:
① 患者老年男性,起病急,病情进展快;因“左侧胸部外伤伴疼痛两天”入院;
② 查体:神清,未吸氧下血氧饱和度为60~70%,面罩吸氧下血氧饱和度为90%,口唇及指端发绀,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉不怒张,全身浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿性啰音,双下肢无浮肿,余查体无异常;
③ 检查资料:血常规:白细胞:9.6×10⁹/L,中性中性粒细胞比例:92.21%,CRP:181.92 mg/L;该患者中性粒细胞较高,感染指标CRP明显升高,感染征象明显。

分析与总结

分析

患者住院期间出现病情变化,咳嗽、咳黄脓痰、呼吸困难及喘息明显等临床表现,结合患者血常规及感染指标升高,3次胸部CT提示肺部感染明显进展,高度怀疑患者存在病毒感染,进行痰培养、痰涂片、肺泡灌洗液培养、支气管刷片镜检等临床常规检查均未见阳性结果。临床只能予经验性抗感染治疗。利用宏微 RPD-seq™ 技术对患者血液、肺泡灌洗液进行检测,检出多种细菌,对抗感染治疗有一定的指导意义。

总结

① 宏基因组检测的敏感性和特异性较常规的病原学检测高,但低拷贝数的病原体与临床治疗的结合度需进一步讨论;
② 标本的选择非常重要:在肺部感染中,肺泡灌洗液的阳性率较血液检测高。因此,肺部感染患者在临床送检的样本中应更多采用肺泡灌洗液;
③ 在不明原因的肺炎诊治过程中,应对肺泡灌洗液及血液加做RNA病毒检测。

案例分析